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鹿角形肾结石的冲击波碎石术(下) 临床实战鹿
发布者:admin 发布日期:2019-11-03

  早期因国内PCNL技术远未普及,而且在效价比上,SWL优于PCNL,故对有些鹿角形结石,早期仍有部分采用SWL治疗,现阶段仍有少量病例经医患双方沟通后尝试SWL治疗。但由于完全性鹿角形结石体积太大,一般不容易在单期SWL内将整个结石完全粉碎,况且在SWL前,往往难以预测治疗所需的总时间、肾脏对冲击波累加能量的耐受程度及患者在心理上的适应期限,而且在SWL后也难以及时发现出现的严重并发症,例如,术后大量碎石涌入输尿管后所造成的严重石街。因此,术前必须对患者充分而详细地说明治疗的难度和风险。一般在治疗之前3天常规放置双J式输尿管导管或Dormia输尿管支架,目的是防止较大石块或碎石堵塞输尿管,同时还可避免排石所致的输尿管绞痛。SWL最好采用X线定位。通常,应首先选择结石的薄弱之处或近水侧进行冲击,随后逐步移向UPJ处,以尽早建立尿液引流和排石的出路。对于一些形态典型的结石,应事先划分区域后进行有计划、有步骤的治疗:①狭小型和分枝型鹿角形结石的UPJ处的体积较小,较为薄弱,应先予粉碎,开通后有利于尽早引流尿液和排石;②巨块型鹿角形结石往往伴有多处肾盏扩张和积水。治疗时应首先冲击肾下极靠近积水侧的结石部位。反之,若先治疗肾上极部位的结石,结石粉末沉落到下极后,将会影响日后该处结石的治疗;③中央型鹿角形结石,应自上而下冲击(图1)。因为这种结石完全充满整个集尿系统,所以不必担心上盏的结石粉末向下方沉积。对于这类结石,虽然常有文献提到,在SWL时应先冲击鹿角形结石在肾盂开口(UPJ)的部位,以期尽早解决梗阻,但这并不符合扩展间隙理论,在实践中难以奏效,这是因为,在UPJ处,结石的远侧是输尿管,近侧是结石的主体,它的周围缺少一个理想的水环境和碎砂分散的空间,其粉碎难度可想而知,即使结石破碎,大多也只是碎下一块较大的石块,若其坠入输尿管后,反而在复震时增加麻烦。

  实际上,鹿角形结石在肾盂出口处的梗阻未必严重,况且SWL前已常规放置了双J形输尿管导管,可在保证尿流通畅的同时尚有足够的时间等待治疗。在结石粉碎近半时,再寻机粉碎肾盂漏斗处的结石、解除这一“交通要冲”的梗阻,一般也为时不晚。笔者所在医院也曾尝试在输尿管硬镜下粉碎肾盂输尿管移行处的结石,凿开一条通道,再留置支架,后行多期SWL。鹿角形结石SWL后,在排石过程中容易产生石巷而导致肾功能损害,发生率高达50%。国内也有鹿角状结石SWL导致肾衰竭的个案报道。因此,鹿角形结石SWL后,应常规及时随访,防范严重石巷的发生。多数石巷经保守治疗可使碎石自行排出,切忌过度治疗。少数梗阻性并发症需采取积极处理,如输尿管镜碎石、经皮肾穿刺造瘘、经皮肾镜取石等。术后应按时更换输尿管双J管,以防管壁结晶使之难以拔除。由于残石率高,感染复发率也随之增加,对此,采用抗生素控制尿路感染也是必要的,但即使应用足量的抗生素,脓毒血症发生率仍达3.7%。根据国外报道,大多数鹿角形结石的成分是具有感染性的鸟粪石,但根据笔者的大样本调查,仅约1/4鹿角形结石是鸟粪石,其余的大都是一水草酸钙结石,极少数为胱氨酸结石,因而严重尿路感染的发生率比国外少见。对于其他特殊成分(尿酸、胱氨酸)结石,辅助治疗非常重要,可参见本书中相关章节。SWL疗效的影响因素1.结石类型结石类型与SWL疗效有较大的关系。单一SWL最适用于治疗狭小型鹿角状结石或周围型鹿角形结石,只要经验丰富,准备充分,疗效令人满意。在早期,曾有许多单用SWL治疗鹿角形结石的报道,因为当时未对结石加以分类,故无石率差异很大,平均为30%~60%(表1)。Pode报道了41例单用SWL治疗完全性鹿角形结石的结果,无石率为41%。据Harada报道,单用SWL治疗完全性和部分性鹿角形结石的无石率分别为45%和54%。

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